(서식1)

(해당되는 □에 √체크)

광산구 「청년온(溫)가(家)」 입주신청서
신청인 (청년)	성 명			주민등록번호
	세대원수	명		세대주 여부			세대주( ), 세대원( )
	주 소	(현거주지)
	연락처 (휴대폰)	(본인)			이메일
		(비상연락처)
최종학력	□ 대학(4년제)졸업		□ 초대졸(2~3년제)		□ 고졸			□ 중졸 이하
실업기간	□ 2년 이상		□ 1.5년~2년 미만		□ 1년~1.5년 미만			□ 1년 미만
월소득	□ 없음		□ 50만원 미만		□ 50~100만원 미만			□ 100만원 이상
자동차 보유여부	□ 보유하고 있음 -차종 : -연식 :				□ 없음
자격증	□ 있음 1. 2. 3.				□ 없음
거주형태	□ 1인가구로 혼자 거주 중				□ 가족 구성원과 함께 거주 중
거주유형	□ 주택		□ 아파트		□ 오피스텔			□ 원룸
참고사항

위와 같이 광산구 「청년온(溫)가(家)」 입주를 신청합니다.

2024년     월     일

신청인 :             (인 또는 자필 서명)

(서식2)

입주 희망 청년 독립계획서

독 립 계 획 서
성명		상담자		작성일	년 월 일
성별	□남 □여	생년월일	년 월 일 ( 세)	연락처
과거 경험(학업, 취업준비 등 독립준비 중심)
현재 상황 및 본인의 독립 목표
* (상황) 일상생활, 주거, 경제적･사회적 상황, 기타 현재 상황 작성 (목표) 근시일(향후 1~2년) 내 도달하고자 하는 현실성 있는 목표를 구체적으로 작성
본인의 독립 목표 달성을 위한 앞으로의 계획
* 일상생활, 주거마련, 학업 및 취업 등 경제적･사회적 목표 달성을 위한 계획을 구체적으로 작성
본인은 향후 안정적인 독립을 위해 최선의 노력을 다할 것이며, 광산 청년온(溫)가(家)의 상담, 교육에 적극적으로 참여할 것을 서약합니다. 작성일(신청일) : 년 월 일 작성자 : (서명)

(서식3)

개인정보 수집 ‧ 이용 ‧ 제공 동의서

본인은 광산구 “청년온(溫)가(家)” 입주 신청서를 제출함에 따라 [개인정보보호법] 제15조 및 제17조에 따라 아래의 내용으로 개인정보를 수집, 이용 및 제공하는데 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 관한 사항

- 수집하는 개인정보 항목 (신청서 내용 일체) : 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소,

이메일, 거주형태, 거주유형, 학력사항, 자격사항 등과 그 外 신청서 기재 내용 일체

- 개인정보의 이용 목적 : 수집된 개인정보를 “청년온(溫)가(家)” 입주 청년 선발을 위한

서류 및 면접심사 자료로 활용하며, 목적 외의 용도로는 사용하지 않습니다.

□ 개인정보의 보관 및 이용 기간

- 귀하의 개인정보를 다음과 같이 보관하며, 수집, 이용 및 제공목적이 달성된 경우

[개인정보 보호법] 제21조에 따라 처리합니다.

□ 본인은 개인정보 수집 및 이용에 대하여 [□ 동의합니다 □ 부동의합니다.]

2024년    월    일

동의인 :         (인)

고유식별정보 수집 동의서

□ 수집항목 : 주민등록번호

□ 수집목적 : “청년온(溫)가(家)” 입주 청년 선정심사 관련 업무 용도

□ 보관기간 : 입주 해당일로부터 2년간 보관

□ 본인은 고유식별정보 수집에 [□ 동의합니다 □ 부동의합니다.]

2024년    월   일

동의인 :         (인)

※귀하는 개인정보 및 고유식별정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단 부동의시 “청년온(溫)가(家)” 입주 청년 선발에 불이익을 받을 수 있습니다.